간의 분절과 세엽 및 다양한 간 병리 질환

간은 우리 몸에서 가장 큰 장기 중 하나로 몇 개의 분절과 세엽으로 구성된 장기입니다. 몸속의 독소를 처리하고 에너지 대사 활동과 다양한 호르몬 생성 등 많은 병리 활동이 간에서 일어나고 있습니다. 이번 장에서는 간의 구조를 이루고 있는 분절과 세엽에 대해 알아보고 일반적인 간 질환과 바이러스성 간염, 알코올성 간염, 간 악성 종양으로 나누어 다양한 간 병리 질환에 대해 알아보겠습니다. 

 

간의 분절과 세엽

간의 분절과 세엽

간은 태령 4주경부터 전장에서 발아하여 형성되는 내배엽 장기로서 성인의 경우 무게가 1400~1600g입니다. 정상적으로는 늑골 모서리에서 만져지지 않으며 표면의 대부분이 Glisson 피막으로 덮여 있어서 매끈합니다. 통상 간을 좌엽, 우엽, 꼬리엽으로 나누지만 혈관과 담관계의 분포에 따라 8개의 분절로 나누는 것이 임상적으로 훨씬 더 유용합니다. 먼저 중앙 간정맥을 기준으로 좌우엽을 나누고 좌측 간정맥을 기준으로 좌엽을 내측과 외측으로, 그리고 우측 간정맥을 기준으로 우엽을 전측과 후측으로 나눕니다. 다음 좌우 간담관의 제2분지가 분포하는 영역을 토대로 하여 외측 좌엽을 후외측분절(제2분절)과 전외측분절(제3분절)로, 내측 좌엽을 내측 분절(제4분절)로, 전측 우엽을 전하 측 분절(제5분절)과 전상 측 분절(제8분절)로, 그리고 후측 우엽을 후하 측 분절(제6분절)과 후상 측 분절(제7분절)로 나누며 꼬리엽을 제1분절로 합니다. 간 실질의 기본 단위는 소엽과 세엽의 두 가지 개념으로 설명합니다. 간 소엽은 6 각형 구조로서 그 크기는 1~2mm이고 중앙에 위치한 세정맥구조를 중심정맥이라고 부릅니다. 몇 개의 문맥역이 소엽의 가장자리에 위치하여 문맥역이 없는 가상적 꼭짓점을 Mall 지점이라고 합니다. 간 세엽은 간문맥과 간동맥을 통한 혈액 유통 경로를 기준으로 하는 간의 기본 단위로서 1개의 문맥역과 1개의 Malll 지점 그리고 2개의 중심정맥을 잇는 마름모꼴 구조입니다.

 

일반적인 간 병리 질환

1) 간경변증(Liver cirrhosis)

바이러스 간염과 알코올성 간질환 등 만성의 간 병변이 오랫동안 치유되지 않고 방치되어 진행되면 섬유화가 발생하여 최종적으로 간경변증이라는 상태에 도달하게 됩니다. 간경변증이란 서서히 간세포의 괴사와 섬유화가 진행되어 재생이 반복적으로 이루어져 섬유화와 재생성 결절 등이 간 전체에서 나타나 결국 간의 정상 구조가 변형되는 간 질환을 의미합니다.

간의 표면에도 다양한 크기의 둥근 결절들이 다수 보이며 특유한 표면상을 나타냅니다. 복강경으로 간 표면 상태를 파악하는 것에 의해 간경변증의 진단이 확정됩니다. 간경변증의 원인과 신생질환의 상태가 기간이 다양하므로 다양한 형태를 나타내는데 대결절성과 소결절성 간경변증으로 나눕니다. 간세포는 괴사에 의해서 모두 소멸하지만 이들 혈관이나 모세혈관은 부서지지 않고 남게 되므로 간질의 내부에는 문맥으로부터 중심 정맥으로 향하는 상당한 양의 혈액이 흐르게 됩니다. 이 혈류는 간세포와 접촉하지 않고 간정맥으로 빠지기 때문에, 그 양이 많을 때는 장으로부터 흡수된 독성 물질이 간세포에서의 해독을 받지 않고 전신순환으로 들어가 뇌에 달하면 간성 혼수와 간부전증을 일으키게 됩니다.

 

2) 문맥고혈압(Portal hypertension)

문맥압이 정상 상한치인 12mmHg 이상 증가한 것을 말합니다. 간소엽 내외의 구조적 결함으로 말미암아 동모양혈관과 세정맥으로의 문맥혈 유통에 장애가 생겨 문맥압이 증가합니다. 대개 간문맥 혈류에 증가된 저항에 기인하며 문맥고혈압을 간전, 간내 및 간후 문맥고혈압으로 나눕니다 문맥압이 증가하면 문맥-체정맥 사이에 측부혈관이 형성되어 위장관으로부터 유입되는 혈류의 많은 양이 간을 우회합니다. 간전 문맥고혈압은 간에 도달하기 이전의 문맥이 혈전으로 막히거나 혈관 주위의 염증, 섬유화 또는 종괴에 의해 압박될 때 초래됩니다. 간내 문맥고혈압은 간내 문맥분지가 폐쇄되어 문맥압이 증가한 것을 동모양혈관전 문맥고혈압이라고 부르는데 선천성 간섬유증, PBC, 원발성 경화성 담관염, 주혈흡충증, 간세포의 결절성 재생증식 및 특발성 문맥고혈압이 그 예입니다. 대부분의 간경화증과 알코올 간질환, 그리고 섬유화를 동반한 광범위 육아종 또는 심한 지방 변성이 있을 때에는 동모양혈관이 눌려서 문맥혈 유통에 장애가 생기며 이러한 경우를 동모양혈관 문맥고혈압이라고 합니다. 대부분의 간경화증에서 문맥압이 증가하는 것을 Disse 강의 섬유화와 재생결절에 의한 간 내 말초문맥분지의 변형이 그 주요 원인이지만 섬유중격 내의 동정맥 션트에 의한 간동맥혈의 문맥유입도 문맥압 상승에 관여합니다. 간 후 문맥고혈압은 우심장 부전을 일으키는 심장질환과 수축성 심낭염, 간정맥출구 폐쇄 등은 심인성 간경화증을 일으키는 원인이 됩니다.

 

바이러스성 간염(Viral hepatitis)

바이러스성 간염은 원인이 되는 바이러스에 따라 A형 간염, B형 간염, C형 간염, D형 간염, E형 간염 등으로 분류할 수 있습니다. 간염 바이러스에 감염된 후에 나타나는 임상증상으로는 무증상 감염, 급성간염, 만성감염 등이 있으나 모든 바이러스가 동일한 임상증상을 나타내는 것은 아닙니다. A, C, E형 간염에서는 보균감염은 일어나지 않으며, 그중 A, E형 간염은 만성 감염으로 발전하지 않습니다. B형 간염의 경우 만성 간질환으로 이행되어 간경화나 간세포암종으로도 진행될 수 있습니다.

 

1) A형 간염

A형 간염바이러스(HAV)에 의한 간염은 발견 초기에 전염성 간염이라고 불렀으며 양성 일과성 질환으로서 그 잠복기는 15~45일입니다. HAV는 만성 간염과 보유자 상태를 일으키니 않고 매우 드물게 전격간염을 일으켜 치사율이 0.1%입니다. A형 간염은 오염된 물과 음식물의 섭취로써 발생하며 황달이 오기 전 2~3주부터 황달 발생 후 1주까지 바이러스가 대변으로 배설됩니다 따라서 이 시기에 감염된 환자와의 접촉이나 대변-경구 오염에 의하여 대다수가 감염되고 학교와 육아실과 같은 공공 기관에서 집단으로 발병하기도 합니다. HAV는 소변 및 정액에서 검출되지 않습니다. 급성 간염에서 바이러스혈증은 잡복기와 임상 증후가 발생한 초기 수일 동안 비교적 짧고 일시적으로 일어나기 때문에 수혈을 통한 감염은 거의 없어 공혈자 혈액에서 특별히 가려낼 필요는 없습니다. 

 

 2) B형 간염

B형 간염 바이러스(HBV)는 급성 간염, 만성 간염, 간경화증, 광범위괴사를 일으키는 전격간염 그리고 건강 보유자 상태와 같이 다양한 임상결과를 밟으며 간세포암 발생의 중요한 원인이 됩니다. 주로 혈액을 통해 전염되므로 혈청간염이라고도 하며 DNA 바이러스인 데인입자에 의합니다. 바이러스의 복제는 많은 피막을 만들어 자유롭게 혈중으로 나오게 되는데 이 피막항원 자체는 감염력이 없고 피막 안의 core가 있어야 감염이 됩니다. 전파방법은 수혈이나 혈액 제재를 통해서 또는 약물 남용 시, 신장 투석실 근무자 등에 의해 일어납니다. 6주에서 6개월의 잠복기를 가지며 임상 양상은 다양합니다.

 

3) C형 간염

HCV는 세계적으로 간질환의 중요한 원인으로 1억 7천만 명이 감염되었습니다. 과거 대부분 수혈로 전염되었으나 혈액에 대한 andi-HCV 검사가 보편화된 다음에는 수혈에 의한 C형 간염은 드물고 대부분 혈액투석 환자, 혈우병 및 정맥투여 약물중독자와 동성애자에서 많이 발견됩니다. HCV는 외각을 가진 한 가닥의 작은 RNA 바이러스로서 다수의 유형과 아형이 있는 불안정한 바이러스입니다. 이러한 균주의 다양성으로 백신을 개발하는 데 어려움이 많습니다. HCV 감염으로 생긴 HCV 항체는 효과적인 면역이 이루어지지 않아 내재하는 HCV 균주의 재활성 또는 새로운 균주의 감염에 대하여 방어하지 못합니다. 그래서 50% 이상에서 만성 간염으로 진행하며 오랜 기간에 걸쳐 간경화증으로 진행하거나 만성 간염상태로 남아 있게 됩니다.

 

 4) D형 간염 

델타 바이러스로 분류되는 D형 간염 바이러스(HDV)는 결함이 있는 RNA 바이러스로서 HBsAg으로 피복될 때만 증식하여 감염원이 됩니다. 또한 HDV의 증식은 HBV에 의존하기 때문에 HBV와 동반감염된 경우에만 간염을 일으킬 수 있습니다. HBV와 HDV가 동시감염되어 발생하는 간염은 경한 간염에서 전격간염까지 다양한데, HBV에 의한 단독감염보다 전격간염을 일으키기 쉬우며 만성 간염으로 진행하는 것은 드뭅니다. 이 바이러스는 B형 간염과 유사하게 전염 경로는 비경구적이며 약물중독자와 혈우병 환자에서 감염률이 높으며 동성애자와 보건의료 종사자에도 감염이 있습니다.

 

 5) E형 간염 

E형 간염 바이러스(HEV)는 경구적으로 전염되는 수인성 간질환으로서 A형 간염 바이러스와 유사한 역학적 특성을 보입니다. 원숭이, 고양이, 돼지와 개 같은 동물에게 질환을 일으키고 보균되어 있습니다. 대다수 환자에서 HEV 간염은 일과성이며 만성 간질호나이나 지속적 바이러스 혈증을 일으키지 않습니다. 잠복기는 2~8주이며 평균 6주 정도 됩니다. E형 간염 바이러스는 외피가 없는 한 가닥 RNA 바이러스로서 감염이 일어나면 간세포와 대변에서 HEV RNA와 HEV 항원을 동정할 수 없습니다. 직접적인 세포독성은 없고 대변과 혈장에서 PCR 검사로서 진단할 수 있습니다.

 

알코올 간질환(alcoholic liver disease, ALD)

알코올 간질환(ALD)은 오랜 기간 알코올을 과음한 경우에 생기며 원칙적으로 알코올 이외의 다른 원인이 없이 초래되는 간손상을 말합니다. 알코올 간질환을 유발하는 음주양과 음주기간은 보고자에 따라 차이가 있으나 대개 하루 60~80g 이상의 알코올을 지속적으로 20년 이상 음주한 경력을 갖고 있습니다. 또한 만성 알코올 중독자 중 단지 10~15%만이 간경화증으로 발전합니다. 일반적으로 알코올 지방간, 알코올간염, 알코올 섬유화 및 알코올 간경화증 등이 ALD에 속하는 질환군인데, 서구에서는 만성 ALD의 주된 원인이 알코올 간경화증인데 반해, 우리나라와 일본에서는 서구에 비해 알코올 섬유화가 주된 변화인 비경화성 만성 ALD가 많습니다. 

알코올 간질환의 병리학적 발병 기전을 설명하겠습니다. 섭취한 알코올의 약 20%는 위에서, 나머지 80%는 장에서 흡수됩니다. 흡수된 알코올은 위장관 상피세포 및 간세포의 알코올 탈수소효소와 간세포 내 미세소체의 시토크롬 P450 산화효소, 그 밖에 과산화소체의 카탈라아제에 의해 아세트알데히드가 되고, 다시 알데히드 탈수소효소에 의해 아세트산염으로 산화되며, 이때 NAD와 NADP가 환원되어 NADH와 NADPH가 생깁니다. 알코올에 의한 간손상은 알코올 자체 또는 그 대사과정에서 생기는 화합물에 의해 초래되며, 지방증, 미토콘드리아 및 세포막의 기능이상, 산소결핍 및 산소긴장 등을 유발하여 간질환을 초래합니다. 

 

간의 악성 종양 질환

1) 간세포암(Liver cell carcinoma)

간세포암은 한국에서 암의 빈도수가 2~3위를 차지하는 중요한 악성 종양 간 질환이며 간세포에 유래하는 암종입니다. 대다수는 미리 간경변증을 가진 간 질환을 발생하는 것이 하나의 특징입니다. 따라서 간경변증 자체가 일종의 전암성 병변이라고 고려되고 있는데 특히 B형 간염에 의한 간경변증에서 간암의 발생이 많습니다. 임상적으로 간경변증 환자에서 황달, 통증, 체중감소, 복수 증가 등이 생기면 간암의 합병을 의심해야 합니다. 발암 원인 중 발암원으로는 화학물질 특히 아프라독소, B형 바이러스 그리고 간경변증 등이 흔한 원인입니다. 간경변증에서는 특히 혈철색소증, 간염후성 간경변증, 알코올성 간경변증 등이 원발성 간세포암이 직접 또는 간접 원인으로 생각되고 있습니다.  간세포암은 간정맥 내로의 침윤도 흔합니다. 간암은 폐로 전이도 잘합니다. 또 90% 정도에서 태생기의 혈장 단백인 AFP을 생산하는 점도 간세포의 태아기 특성의 흔적입니다. 혈청의 생화학 검사에 의해서 이 단백의 증가가 확인된 때는 간세포암의 존재가 의심됩니다. 한편, 간세포 암의 암세포는 정상 간세포의 기능인 담즙을 만들기도 합니다. 임상소견으로는 복부종괴, 팽만, 황달, 통증 등 다양합니다. 부종양성 증후군도 드물게 발생할 수 있는데 그중에는 저혈당, 고칼슘혈증, 적혈구 증가증 등을 일으킬 수도 있습니다.

 

2) 담관세포암(Cholangiocarcinoma)

담관세포암은 간내부 담관의 상피로부터 유래하는 간 질환입니다. 조직학적으로 간 외 담관 상피 유래의 암과 같이 선암입니다. 점액을 분비하며 섬유화가 심한 것이 특징이어서 조직 소견만으로는 위암 등과 감별하는 것은 어려운 경우도 많습니다. 간세포암과는 달라서 간장의 암으로써는 특별한 성질은 없어서 부종양성 증후군이나 AFP 등도 생산하지 않습니다. 담관세포암은 대게 간이 위치하는 부위에서 종괴가 만져지거나 동통 때문에 발견되며 완만한 경과를 취합니다. 담관암종의 약 50%에서는 혈관을 따라 폐, 골, 뇌 등으로 전이가 발생하며 간세포암종에 비하여 림프관 경유 전이를 잘하고 신경 주위 침범이 흔하게 나타납니다. 드물게 간 실질로의 침윤 없이 담관 내 성장을 보이며 이러한 경우 예후가 좋습니다.

 

3) 간모세포종(Hepatoblastoma)

신장, 눈, 폐, 췌장 등에 생기는 모세포종과 마찬가지로 간모세포종도 태생기 세포로 구성된 악성 종양 질환입니다. 3세 이내에서 주로 발생하고 출생아 백만 명당 1~2명 발생합니다. 약 1/3의 환자에서는 진단할 당시 이미 폐, 뇌, 림프절 등에 전이가 있습니다. 간세포암종에 비하여 경과가 비교적 완만하고 절제 후 예후가 양호합니다. 또한 간세포암종과는 달리 반비대나 신장기형과 같은 선청기형을 동반하고 일부 종양에서는 석회화를 X선 검사로 증명할 수 있으며 혈청 내 AFP 수치가 매우 높습니다.