부신의 정상구조 및 부신피질기능항진증의 병리학적 소견

부신은 인체의 항상성을 유지하고 스트레스에 적응하기 위한 필수적인 장기입니다. 부신은 피질과 수질로 구성되어 있는데 각각 분비하는 호르몬이 다릅니다. 이번 장에서는 부신피질의 정상 구조에 대해 알아보고 부신피질기능 항진증에 해당하는 질환에 대해 알아보겠습니다.

 

부신피질기능항진증의 병리 소견

부신의 정상구조와 기능

부신은 신장에 위치하고 있으며, 내분비 시스템의 중요한 역할을 수행합니다. 부신은 신장의 상단에 위치하며, 각각 부신 피질과 부신수질로 구분됩니다. 이 두 부신은 완전히 다른 구조와 기능을 가지고 있습니다. 부신 피질은 세 개의 층으로 구성되어 있습니다. 단일층은 아르키그란드 세포로 구성되며, ACTH에 의해 자극을 받습니다. 준보통층은 그룰렌 장벽을 갖고 있으며, 뉴클레오산 합성에 관여합니다. 보통층은 코르티솔의 생성과 호르몬 분비에 관여합니다. 주요 호르몬으로는 코르티솔, 알도스테론, 성 호르몬 등이 있습니다. 부신 수질은 두 개의 층으로 구성됩니다. 내부 층은 증식세포층으로 또 다른 호르몬을 분비합니다. 외부 층은 대표적으로 메디칼로 질환과 관련된 호르몬을 생성합니다. 주요 호르몬으로는 에피네프린, 노르에피네프린 등이 있습니다. 부신은 스트레스 상황에서 중요한 역할을 합니다. 스트레스가 발생하면 뇌하부에서 부신 자극 호르몬인 ACTH가 분비되어 부신 피질을 자극하고, 코르티솔과 같은 호르몬이 분비됩니다. 이는 긴장 상태를 유지하고, 혈당을 증가시켜 에너지를 공급하며, 면역 시스템을 활성화하여 스트레스에 대응합니다. 또한, 부신은 물과 전해질의 균형을 조절하기 위해 알도스테론을 분비하여 신장의 작용을 조절합니다. 부신 수질은 비상 상황에서 신체의 에너지를 공급하고, 혈압을 증가시켜 신체를 위협하는 위험에 대응합니다. 부신은 신체의 대사, 혈압 조절, 면역 기능 및 스트레스 대응과 같은 다양한 기능을 수행하므로 건강한 상태를 유지하는 데 매우 중요합니다.

 

 

쿠싱증후군의 병리학적 소견

혈액의 코르티솔의 양이 증가되는 경우에 가장 흔한 원인은 치료 목적으로 사용하는 글루코코르티코이드의 과잉투여로, 이때 외인성 고 코르티솔혈증이 발생합니다. 내인성 원인에 의해 코르티솔의 양이 증가되는 경우는 세 가지가 있습니다. 첫째, 시상하부와 뇌하수체의 질환에 의해 ACTH가 다량 분비되는 경우(뇌하수체 쿠싱증후군 혹은 쿠싱병)가 70% 이상을 차지합니다. 둘째, 부신의 샘종(10% 이하), 암종(5% 이하)과 같은 질환에 의해 코르티솔의 양이 증가하는 경우가 있습니다. 셋째, 내분비계 이외의 장기에 발생한 종양에서 분비되는 ACTH에 의한 코르티솔의 증가로 신생물딸림증후군의 하나인 경우가 10%입니다. 부신에서 발생하는 쿠싱증후군은 ACTH와 관계없이 부신피질에 있는 종양이나 피질증식 병변에서 코르티솔을 분비하여 발생하는 쿠싱증후군입니다. 어른에서는 샘종과 암종의 발생빈도가 비슷하고 어린이에서는 암종의 발생빈도가 높습니다. 코르티솔의 양은 샘종이나 피질증식보다 암종에서 훨씬 많이 증가합니다. 종양에서 분비되는 코르티솔이 음성 되먹임 기전으로 뇌하수체 전엽세포를 억제하므로 ACTH의 분비는 감소됩니다. 그에 따라서 한쪽 부신에 종양이 있는 경우에 반대쪽 부신피질과 종양 주변에 있는 피질조직은 위축됩니다. 부신의 병리학적 변화는 고 코르티솔혈증을 일으키는 원인에 따라 다르게 나타납니다. 외인성 고 코르티솔혈증인 경우에는 증가된 코르티솔이 음성 되먹임 기전으로 뇌하수체를 억제하므로 양쪽 부신피질이 위축됩니다. 내인성 고 코르티솔혈증인 경우에는 부신이 증식되든지 아니면 피질 종양을 갖고 있습니다. 쿠싱증후군 환자의 60~70%는 광범위 피질증식을 보이는데 양쪽 부신이 같이 증식되면서 다양한 정도로 커지게 됩니다. 병리학적 소견으로 피질의 두께는 두꺼워지고 다발층과 그물망층에 지방질을 많이 포함하는 세포가 증식되므로 노란색으로 보입니다. 결절성 증식도 양쪽 부신에서 발생하고 0.5~2cm의 노란색 결절이 확장된 피질조직과 섞여 있는 소견을 보입니다. 현미경 소견에서 결절부위와 섞여 있는 주변부위는 비슷한 소견을 보이는데 지방질을 많이 갖는 밝은 세포와 붉은색으로 리포푹신을 많이 갖는 어두운 세포가 섞여 있는 양상을 나타내는 것이 특징입니다.

 

고 알도스테론증의 병리학적 소견

고 알도스테론증은 알도스테론의 양이 증가하고 그에 따라 혈중 나트륨의 증가와 칼륨의 감소, 고혈압이 특징이며 원발 고 알도스테론증과 이차 고 알도스테론증으로 분류합니다. 원발 고 알도스테론증은 알도스테론을 분비하는 병변이 부신에 있을 때 발생하며 알도스테론이 증가됨에 따라 레닌-안지오텐신 계통이 억제되므로 혈중 레닌의 양이 감소합니다. 부신의 병변은 주로 알도스테론을 분비하는 샘종이나 부신 피질 증식입니다. 알도스테론을 분비하는 샘종과 관련이 있는 경우를 콘증후군이라고 합니다. 중년층에 많이 발생하며 여자가 남자보다 2배 더 많습니다. 원발 고 알도스테론증 환자에서 글루코코르티코이드를 투여하면 알도스테론이 감소하는 글루코코르티코이드로 억제가 가능한 고 알도스테론증은 매우 드문 질환으로 발생단계에서 부신피질 사구층의 세포가 정상으로 발달되지 못하고 ACTH에 반응할 수 있는 잡종세포를 만들기 때문입니다. 이차 고 알도스테론증은 여러 원인에 의해 레닌-안지오텐신 계통이 먼저 자극을 받아 중지된 후에 알도스테론의 양이 증가되는 경우입니다. 고 알도스테론증의 병리 소견은 단면에서 밝은 노란색의 경계가 분명한 종괴이며 종양세포는 정상 부신에서 알도스테론을 분비하는 사구층의 세포보다 오히려 지방을 많이 갖고 있는 다발층의 세포와 비슷한 것이 특징입니다. 부신 피질 증식은 양쪽 부신에 생기며 정상 사구층 세포와 비슷한 세포가 광범위하게 혹은 국소절과 섞여 있습니다. 이런 병리 소견은 쿠싱증후군을 유발하는 부신의 결절성 증식에서 보는 것과 매우 비슷하게 나타납니다.

 

부신성기증후군의 병리학적 소견

남성화를 유발하는 부신성기증후군은 부신피질종양과 선천부신증식증에 속하는 질환들에 의해 발생합니다. 부신피질종양 중에서 안드로겐을 분비하는 샘종과 암종이 남성화를 유발하는데 다른 증상을 보이는 종양과 형태학적으로 비슷합니다. 선천부신증식증은 상염색체 열성으로 유전되는 질환군이며 부신피질호르몬 중에서 특히 코르티솔의 합성에 관여하는 효소가 부족하거나 없어서 발생합니다. 효소 결핍에 따라 스테로이드호르몬의 합성 장애가 생기면 안드로겐이 대신 생성되어 남성화를 일으킵니다. 또한 코르티솔의 양이 감소됨에 따라 양성 되먹임 병리 작용에 의해 ACTH가 증가하고 그에 따라 부신증식증이 생깁니다. 알도스테론 합성에 관여하는 효소의 장애가 있는 경우에는 남성화와 함께 알도스테론 부족에 의한 증상이 동반됩니다. 결핍된 효소의 종류와 정도에 따라 나타나는 임상증상의 종류와 정도가 매우 다양합니다. 선천부신증식증의 90%는 프로게스테론을 변화시키는 21-수산화효소 결핍에 의합니다. 효소가 온전히 결핍되는 경우에서부터 약간 부족한 경우까지 다양한 변화를 볼 수 있으며 그에 따라 나타나는 임상소견이 다릅니다. 증상이 가장 심한 염분소모증후군은 21-수산화효소가 전혀 없는 경우이며 무기질부신피질호르몬과 코르티솔이 생성되지 않아서 염분 소모, 나트륨 감소, 칼륨 증가, 산성증, 심혈관계 허탈과 같은 증상이 출생 직후부터 나타나고 환아가 사망하는 경우도 있습니다. 안드로겐 합성 증가에 따른 남성화는 여아에서는 출생 직후에 나타나는 반면 남아에서는 잘 보이지 않습니다. 남아에서는 생후 5~15일이 경과한 후에 염분 소모 위기로 나타납니다. 염분 소모가 없는 단순 남성화 부신성기증후군은 21-수산화효소가 부족한 상태로 무기질부신피질호르몬은 생성되지만 코르티솔의 양은 감소되고 그에 따라 ACTH와 안드로겐이 증가하여 부신피질 증식이 생기는 경우입니다. 부신성기증후군의 병리소견은 양쪽 부신의 증식으로 정상 부신의 10~15배까지 커질 수 있습니다. 부신피질은 두꺼워지며 결절을 만들고 세포의 지방질이 없어지므로 갈색으로 보입니다. 세포의 모양과 크기는 정상이며 샘뇌하수체에서 ACTH 분비세포가 증식된 소견이 보입니다.