유방의 정상 구조, 그리고 유방암의 병리학적 특성 및 등급과 병기

유방에서 발생하는 암종의 종류에는 몇 가지가 있습니다. 이번 장에서는 유방의 정상구조를 먼저 알아보고 유방암의 종류에 따른 각각의 병리학적 특성에 대해 설명하겠습니다. 그리고 유방암 진단에 쓰이는 등급과 병기에 대해 설명하겠습니다.

유방암의 병리학적 특성

유방의 정상 구조

유방의 구조는 15~25개의 유엽으로 이루어지며 각각의 유엽은 20~40개의 유방소엽으로 나누어지고 유방소엽은 다시 10~100개의 세엽으로 이루어져 있습니다. 유두는 유륜의 중앙에 위치하며 다층성 편평 상피로 피복되어 있습니다. 피지샘과 아포크린샘은 발달하나 모낭은 발달하지 않습니다. 유두의 표면에는 유관의 개구부가 열리며 유관은 장축을 따라 평행한 주름이 잡혀 있습니다. 이 평행한 주름은 횡단면에서 구불구불하게 나타납니다. 유륜에 있는 다수의 조그만 피부 융기를 몽고메리융기라 하는데 이는 피지샘의 개구부가 있는 부위입니다. 유륜은 임신기에 멜라닌색소의 침착이 심해지며 침착된 멜라닌 색소는 영구히 변하지 않습니다. 유두의 유관은 유두의 기저부에서 확장되어 유관동을 형성하고 이는 분절관으로 이어집니다. 분절관은 분지 되어 세분절관이 되고 세분절관은 다시 분지 되어 종말관이 됩니다. 종말관은 유방소엽 외 종말관과 유방소엽 내 종말관으로 나뉘며 유방소엽 내 종말관은 종말세관을 많이 가집니다. 종말세관은 선방 또는 세엽이라고도 하는데 세엽이란 용어는 분비기능을 강조하는 용어입니다. 종말관의 끝에 모여 있는 세엽의 집합 구조를 유방소엽이라 하며 유방소엽 내 종말관과 유방소엽을 합쳐 종말관 유방소엽 단위라고 합니다. 종말관 유방소엽 단위에서 섬유낭성 변화와 관상피증식, 섬유샘종, 암종 등의 질환이 발생합니다. 세엽에서 집합관으로 이어지는 유관계는 내강에 인접해 있는 상피세포층과 그 아래에서 상피세포층을 싸고 있는 근상피세포의 두 층으로 구성되어 기저막으로 둘러싸여 있습니다. 유방소엽 내 기질은 섬유모세포의 밀도가 높고 모세혈관이 풍부하며 지방세포가 없습니다. 이와 반대로 유방소엽 외 기질에는 섬유모세포의 수가 적고 이교질섬유의 양이 많으며 지방세포가 있습니다.

 

 

유방암 : 비침습성 암종의 병리학적 특성

1) 관내암종(Ductal carcinoma in situ, DCIS)

관내암종은 최근 유방촬영술의 발달과 보편화로 만져지지 않거나 크기가 작은 조기 병변을 찾을 수 있게 되었습니다. 미국의 보고에 의하면 관내암종은 유방암의 20~30%를 차지한다고 하며 우리나라도 약 10%를 차지합니다. 유방암이 차지하는 비율은 점차 증가하고 있습니다. 관내암종은 암세포가 기저막을 침습하지 않으므로 원격 전이는 일어나지 않으나 때로 암세포가 유관상피세포를 따라서 유두에 침습하여 습진성 병변을 초래하는데 이를 파제트병이라고 합니다. 관내암종의 병리학적 특성은 유관의 기저막으로 둘러싸인 관구조의 내부에 종양세포가 증식하는 것이 특징이며 크게 면포형, 사상형, 유두형, 미세유두형으로 분류하고 유관 내를 종양세포가 채우는 충실형도 있습니다. 면포형 암종은 크고 다형성이 심한 세포로 구성되며 중앙에 괴사가 있어 누르면 여드름을 짤 때처럼 괴사물질이 나옵니다. 체모양암종은 세포는 작고 규칙적인 관강을 형성하며 샘구조를 이루고 미세유두형 암종은 섬유혈관 중심이 없는 유두상 구조가 관내에서 자라고 세포의 크기는 작습니다. 관내암종은 석회화를 동반하는 경우가 많으며 이는 유방촬영술에서 진단적 가치가 있는 소견입니다. 

 

2) 소엽내암종(Lobular carcinoma in situ, LCIS)

소엽내암종은 드물게 나타나는데 섬유낭성 변화나 침습성 암종과 관내암종에 동반되기도 합니다. 흔히 다발성과 양측성으로 발생하며 유방절제술을 받지 않으면 30%의 환자에서 동측이나 반대 측 유방에 암종이 다시 발생하게 됩니다. 침습성 암종으로 발전하는 빈도는 다양하게 보고되고 있어서 10~15% 정도이며 관암종이나 소엽암종 어느 쪽으로도 발전할 수 있습니다. 병리학적 특성으로는 소엽을 구성하는 세포가 증식하여 소엽의 내강이 보이지 않을 정도로 채워지며 점차 소엽이 팽창하고 종말관까지 부분적으로 확대되는데 그 양상을 파제트병양 확대라고 합니다. 종양세포는 작고 난원형의 핵과 창백한 세포질이 특징이며 핵소체는 작거나 뚜렷하지 않고 세포의 다형성과 유사분열은 아주 드물게 나타납니다. 이와 같은 소견이 한 소엽단위 내에서 적어도 50% 이상 보일 때 소엽내암종으로 진단할 수 있습니다.

 

 

유방암 : 침습성 암종의 병리학적 특성

1) 일반형 침습성 관암종

모든 유방암 중 가장 흔한 유형으로 65~80%를 차지하고 결합조직 형성이 증가하여 단단한 것이 특징이라서 경화성 암종이라고도 합니다. 병리학적 소견으로는 매우 단단하고 경계가 불분명한 결절로서 크기는 몇 mm에서 2cm 이하가 대부분이나 4~5cm 이상의 크기로 자라기도 합니다. 때로는 주위 조직에 침윤성으로 부착하여 촉진 시 흉벽에 고정되거나 피부의 함몰과 유두의 퇴축을 동반합니다. 종양의 절단면은 회백색의 과립상이며 약간 오목하고 희거나 황색의 선이 결절의 중심에서 주변으로 방사상 배열을 하는데 이는 암세포 주위에 증가한 탄력섬유 때문입니다. 종양의 주변은 불규칙하고 주위의 섬유지방조직에 유착하여 별모양의 경계부를 형성합니다. 절단면은 과립상이며 이를 긁었을 때 서걱서걱하는 소리가 나고 돌처럼 단단함은 이런 유형 암종의 병리학적 특성입니다.

 

2) 점액암종

점액암종 또는 콜로이드암종은 유방암에서 대량의 점액을 생성하는 경우이고 발생빈도는 수질암종과 유사하여 모든 유방암의 1~3% 정도입니다. 이 암종은 점액암종 성분이 전체 종양의 90% 이상인 순수형과 일반형의 유방암종과 동반하는 혼합형이 있고 순수형이 예후가 더 좋습니다. 병리학적 특성은 단단하거나 연하고 불규칙하나 경계가 명확한 종괴로서 순수형은 젤라틴모양이거나 끈적한 점액성이며 낭성 병변을 동반하는 반면 혼합형은 일반형의 관암종과 유사한 특성을 가지고 있습니다. 호수와 같은 점액성 물질 위에 종양세포가 단독 또는 집단으로 떠 있는 모양으로 배열합니다. 이 세포는 악성 기준에 맞고 때로는 관상이나 분비샘형태이며 세포질 내에 점액성 공포를 볼 수 있습니다. 혼합형은 일반형의 침습성 관암종 성분을 동반하며 이 성분이 작은 부위라도 있으면 혼합형이라 진단하는데 순수형이 혼합형에 비하여 림프절 전이가 드물고 예후가 좋기 때문에 구분합니다.

 

3) 침습성 소엽암종

침습성 소엽암종은 모든 유방암종의 5~10%를 차지하며 유방소엽의 종말세관에서 발생합니다. 이 암종의 두 가지 특성은 20% 정도가 양측성으로 발생하고 동측 유방 내에서 다발성으로 발생하는 경향이 있다는 것입니다. 병리학적 소견으로 경계가 불명확한 단단한 고무형태의 회백색 종괴로서 간혹 일반형의 관암종과 유사한 소견을 보이기도 합니다. 작거나 중증도 크기의 종양세포가 밀집한 섬유성 바탕질내에 한 줄로 서서 일렬종대로 침윤하는 모양이 특징이고 이 종양세포는 점액성 물질을 분비하는 세포내강을 형성하고 점액 염색에 양성입니다. 때로는 종양세포가 정상관의 주위를 중심성으로 배열하여 소위 황소눈형태를 보이기도 합니다. 세포의 크기가 작고 다형성이 적으며 균일한 염색상을 보여 간혹 동결절편상 암종을 놓치는 수가 있으므로 주의하여야 합니다. 간혹 관암종과 소엽암종의 구별이 어려운 경우가 있으며 두 형의 종양이 공존하는 경우도 있습니다. 관암종과 감별하기 위해 e-cadherin 면역 염색이 도움이 되는데 관암종은 세포막을 따라 염색이 잘 되며 소엽암종은 음성인 것이 감별에 중요한 병리학적 특성입니다. 예후는 일반형의 관암종과 유사합니다.

 

유방암의 등급과 병기

유방암의 등급에 대하여 많은 연구가 있었으며 예후 추정에 유용하다는 것은 이미 밝혀진 바 있습니다. 여러 방법으로 등급을 나눌 수 있으며 가장 많이 사용하는 것은 암종세포의 세관형성 정도, 핵의 다형성과 유사 분열 정도를 기준으로 하여 나누는 방법이 쉽고 재현성이 높다고 합니다. 암종세포의 핵의 다형성만을 기준으로 핵등급을 정하기도 합니다. 이와 같은 조직 및 핵등급은 주로 일반형의 침습성 관암종에서 적용하게 되고 유방암종 전체를 전이에 중점을 두어 조직학적 아형을 분류할 수 있습니다. 전이가 되지 않는 비침윤 관내암종 또는 소엽내암종을 제외한 다른 암종에 대해서는 임상적 병기를 American Joint Committee on Cancer Staging이 정한 분류를 이용하여 정리할 수 있습니다. 병기 1기는 종양의 크기가 2cm 미만이고 림프절과 원격 전이가 없는 경우이고 병기 2기는 종양의 크기가 5cm 미만이고 겨드랑이 림프절 전이가 있으나 림프절이 유동성이고 원격 전이가 없는 경우와 크기가 5cm 이상이나 림프절과 원격 전이가 없는 경우를 말합니다. 병기 3기는 종양의 크기와 관계없이 피부, 흉근과 흉벽의 고정, 겨드랑이 및 내유동맥 림프절을 포함한 림프절 전이는 있으나 파종성 전이는 없습니다. 병기 4기는 어느 형태의 종양이든지 림프절 전이나 흉벽의 고정과 피부궤양 유무에 관계없이 파종성 전이가 있습니다. 

 

★유방암에 대한 더 자세한 내용을 알아볼 수 있는 글

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유방암 분류와 증상 및 유방암 검사방법