폐 결핵 특성과 병리학적 소견

폐결핵이란 어떤 질환인지 알아보고 그 특성에 대해 설명하겠습니다. 그리고 폐결핵을 경과 범위에 따라 원발, 속발, 진행 이렇게 세 가지로 분류하여 각각에 대해 병리학적 소견에 대해 알아보겠습니다.

 

폐결핵 특성

오늘날 폐결핵은 철저한 예방과 관리, 화학요법의 발달로 인해 사망률이 많이 감소하였으나, 사회 경제적으로 낙후된 나라의 국민들은 아직도 결핵에 의한 사망률이 높습니다. 또한 최근 장기이식 환자를 비롯한 항암치료 환자와 후천면역결핍증후군 환자 등 면역손상 환자의 증가로 인하여 폐결핵의 발생 빈도가 다시 증가하는 경향이 있습니다. 우리나라에서는 결핵의 유병률이 점차 감소하는 추세지만 아직도 다른 선진국에 비하여 높은 유병률을 보이는 실정입니다. 결핵균은 통상 폐에 침범하나 인체의 어느 장기나 조직에서도 침범하여 발병할 수 있습니다. 전형적인 병터는 중심에 건락성 괴사를 일으키는 국소성 육아종성 염증반응입니다. 인형(M.tuberculosis)과 우형(M.bocis)의 두 가지 결핵균이 인체에 감염되는데 인형 결핵균은 결핵 병터를 가진 환자로부터 기침이나 재채기를 통해 공기 중에 배출된 감염성 비말의 흡입으로 전파됩니다. 우형 결핵균은 이환된 암소의 젖을 마시면 인체에 감염되어 처음에 장관 또는 편도선 병터가 생깁니다. 폐결핵은 결핵균에 의한 폐의 감염으로 과거에 병원균에 노출된 병력이 없는 환자에게 원발성으로 발생하기도 하고, 노출된 병력이 있는 환자에게 속발성으로 발생하기도 합니다. 원발 결핵은 대부분 무증상 감염으로 그치지만, 소수에서는 병터부위에 활동 정지 상태로 남아 있던 결핵균이 숙주의 저항력 약화 또는 감수성 증가(특히 대식세포의 기능 장애) 등의 국소 환경변화로 재활성화되어 결핵이 재발하게 됩니다. 좁쌀결핵은 원발 및 속발 결핵에서 모두 발생할 수 있습니다. 

 

폐 결핵

원발 폐결핵

원발 폐병원균에 노출된 적이 없는 환자에게 나타나는 형태이고 단지 감염된 환자의 약 5%만이 임상 증상을 나타냅니다. 노인이나 심각하게 면역력이 감소한 사람은 결핵균에 대한 면역력이 소실되므로 한 번 이상 원발 결핵이 발생할 수 있습니다. 결핵균은 소수의 경우를 제외하고는 보통 기도를 통해 폐로 들어가므로 원발 감염의 대부분은 폐에 발생합니다. 병리 소견으로 원발 감염의 Ghon 복합소는 가슴막 밑 폐 실질의 원발 병터와 이로부터 관류되는 림프관의 염증 및 폐문부 림프절의 치즈괴사 림프절염으로 구성됩니다. 원발 병터는 상엽과 하엽의 엽간열 상방 또는 바로 하방에 위치합니다. 초기 결핵 병터의 경과와 운명을 정확하게 예측할 수는 없지만 대다수의 환자들은 증상이 나타나지 않거나 경한 임상 증세만이 나타나고 섬유화 또는 석회화로 치유됩니다. 예외적으로 유소아나 면역 결핍 상태의 성인은 공동을 형성하거나 결핵 폐렴 또는 좁쌀 결핵으로 진행할 수 있지만 이 경우에도 섬유피막형성, 흉터형성 또는 석회화 등의 섬유석회 잔류물만을 남기면서 염증 반응이 정지될 수 있습니다.

 

속발 폐결핵

속발 폐결핵은 과거에 결핵균에 감염된 병력이 있는 사람에게, 주로 숙주의 저항력이 약화되었을 때 원발 감염 후 수년이 지나서 발생합니다. 대부분의 경우는 과거의 활동 정지 중인 병터가 재활성화된 것이며 나머지 소수는 결핵균의 재감염에 의한 것으로 생각하고 있습니다. 속발 폐결핵의 대다수는 폐 꼭대기에서 시작되지만 노령자에서는 병터의 형태 및 위치가 매우 다양하여 삼출, 증식, 공동 또는 석회화된 병터가 폐 전반에 걸쳐 증상이 광범위하게 발생할 수도 있습니다. 임상 증상은 병터가 작고 국한되어 있을 때는 증세가 없으나, 병터가 커지면 발열, 오한, 체중감소 및 기침 등이 나타납니다. 속발 폐결핵의 병리 소견은 병터가 전형적으로 한쪽 도는 양쪽 폐의 꼭대기에 위치하며 국소 림프절도 동일한 결핵 변화를 보일 수 있지만 원발 폐결핵 때보다 덜 현저합니다. 반면 공동화는 쉽게 발생합니다. 결핵 결절은 회백색 또는 노란색이며 크기는 매우 다양하고 결절 중앙부에 치즈모양의 괴사를 자주 동반합니다. 괴사 부위는 주변의 섬유화가 거의 없이 불규칙한 형태를 취하거나 뚜렷한 섬유피막에 의해 둘러싸인 원형의 결핵종을 형성하기도 합니다. 시간이 지나면 병터는 섬유조직으로 대체되어 치유되고 석회 흉터를 남기게 되는데 이 흉터는 병터 상부의 가슴막을 함몰시켜 국소적인 가슴막 유착의 원인이 되기도 합니다. 속발 폐결핵의 병리학적 조직반응은 치즈괴사성 육아종염증으로 육아종은 상피모양세포와 이들 사이에 산재하는 소수의 거대 세포, 그리고 이들을 둘러싸고 있는 림프구, 형질세포 및 섬유모세포로 구성됩니다. 육아종의 중앙에 위치하는 치즈괴사는 무정형의 과립성, 호산성 조직 파괴물로 구성되거나 폐 조직의 잔영이 남아 있는 괴사를 포함하기도 합니다. 병터가 진행되면 여러 개의 결핵 결절이 서로 융합하여 경화 병터를 만들게 되고, 개체의 저항력이 양호한 경우에는 섬유석회성 흉터조직으로 대체되든지, 남아 있는 치즈 괴사부위가 교원섬유조직으로 완전히 둘러싸여 주위 조직으로부터 격리됩니다. 결핵균은 초기의 삼출성 병터나 육아종의 중앙에 위치한 치즈 괴사 병터에서 잘 검출되고, 드물게 조직구 내에서 또는 비괴사육아종에서 발견되기도 하지만 말기의 섬유석회 병터에서는 잘 관찰되지 않습니다.

 

진행 폐결핵

소수의 결핵 환자는 면역 결핍으로 폐의 병터가 수개월 도는 수년간 지속되고 진행되어서 더 많은 폐 조직이 파괴되거나 원격 장기로 파급될 수 있습니다. 결과적으로 초래되는 병터는 공동섬유 치즈괴사결핵, 결핵 기관지 폐렴과 좁쌀 결핵 등입니다. 공동섬유 치즈괴사 폐결핵은 국소 치즈괴사성 파괴 병터로 진행 폐결핵의 특징적인 병리소견이며 결핵 병터가 세기관지를 침범하여 세기관지가 공동으로 전환되고 치즈 괴사물을 배출시킴으로써 이 부위의 산소압이 증가하여 결핵균의 성장과 증식이 촉진됩니다. 이 병터는 폐 꼭대기에 국한되어 위치하거나 양쪽 폐의 한 엽, 여러 엽 또는 폐 전체를 침범하여 작은 결핵 결절, 융합된 치즈괴사병터 또는 광범위한 치즈 괴사의 형태로 다양하게 나타납니다. 공동은 섬유 조직으로 둘러싸이고 그 내벽은 황백색의 치즈괴사물로 피복됩니다. 폐엽 전체를 침범한 경우에는 가슴막이 예외 없이 침범되어 진행 경과에 따라 장액성 가슴막강 삼출액, 결핵 농흉 또는 퍠쇄섬유가슴막염 등이 발생합니다. 광범위한 섬유치즈 괴사결핵의 경과 중 결핵균은 기도의 점막에 파종되어 기관지 내 또는 기관 내 결핵을 유발하고 기관지 내 결핵은 후두 결핵과 장결핵으로 진행하는 경우가 많습니다. 감수성이 매우 높은 환자는 결핵 감염이 폐 실질을 광범위하게 침범하여 광범위 기관지폐렴 또는 엽삼출 결핵으로 발생하게 됩니다. 이런 경우 전형적인 결핵 결절을 만들지 않기 때문에 조직검사에서 폐렴 병터의 결핵성 본태를 파악하기가 매우 곤란할 수 있습니다. 그러나 이러한 삼출물 내에는 무수한 결핵균이 존재합니다.