대장에서 발생하는 선천성, 허혈성, 염증성 장질환과 대장암

대장에서 발생할 수 있는 다양한 질환 중 선천성 장질환, 허혈성 장질환과 염증성 장질환의 종류에 대해 설명하겠습니다. 그리고 대장암의 진행과 전이에 대해 알아보고 임상증상과 진단 방법에 어떤 수단이 있는지 알아보겠습니다.

 

대장 질환

선천성 장질환

1) 장 폐쇄증(Atresia)

태생기 장의 발육 과정에서 선천으로 장 내강이 형성하지 못한 경우 발생하는 선천성 질환입니다. 주로 소장의 공장과 회장에서 발생하며 다발성 분절로 침범할 수 있습니다.

 

2) 멕켈 게실(Meckel diverticulum)

태생기의 배꼽과 장간막을 연결하는 관인 배꼽장간막관의 회장과의 연결 부위가 완전하게 소실되지 못하고 남아 있어서 발생하는 선천성 장질환입니다. 소아기 때 주로 발생하며 대부분 증상은 없지만 직장 출혈이나 복통, 구토 등을 나타낼 수 있습니다. 합병증은 이소성 위점막의 기능에 의하여 이차 소화성 궤양이 생길 수 있고 그 외 출혈, 천공, 장염저느 장중첩 등을 초래할 수 있습니다.

 

3) 선천성 거대결장(Congenital megacolon)

히르시슈프룽병이라고도 하는 질환으로 선천적으로 대장의 근신경총과 점막하 신경총 내에 신경절 세포가 없어 대장 내강 협착과 내부의 압력으로 그 상부 부분이 확장되는 선천성 질환입니다. 신경절 세포가 없는 부위의 90%는 직장 내에 국한되어 있습니다. 신경절 세포가 없으므로 장이 늘어날 수가 없어 상대적으로 내강이 경직되고 좁아져 장폐색을 일으키거나 심한 변비를 호소하게 됩니다. 그 결과 상부 부분의 정상부위가 내부 압력으로 인해 심하게 늘어나게 되므로 정상부위는 거대결장이 되며 장 내압의 상승으로 인해 복부 팽만을 느끼게 됩니다.

 

 

허혈성 장질환

장의 허혈성 손상은 치명적인 대량의 출혈성 경색으로부터 일시적인 허혈까지 그 정도가 다양합니다. 대장은 창자사이막 혈관들이 서로 가지처럼 연결되어 있어 실제적으로 허혈성 손상이 흔하지는 않습니다. 허혈성 장질환은 침범정도에 따라 점막경색, 근경색 그리고 전층경색의 세 가지로 분류됩니다. 점막경색은 점막내근층까지 허혈성 손상을 받은 것이며 근경색은 점마고가 점막하층까지이며 전층경색은 근층 이상이 손상된 경우입니다. 점막경색 및 근경색은 만성 관류저하가 원인인 경우가 많고 전층경색은 급성 혈관폐쇄가 주된 원인입니다. 만성 관류저하의 원인은 심부전, 쇼크, 탈수 및 혈관수축성 약물, 혈관염, 여러 가지 원인에 의한 창자사이막 정맥혈전증 등이 있습니다. 급성 혈관폐쇄의 주된 원인은 죽상동맥경화증, 대동맥류, 경구피임제 복용 등이 있습니다. 허혈손상에 의한 대장손상은 초기에 저산소증에 의한 손상과 이차적인 재관류 손상으로 인하여 발생합니다. 해부학적으로 지라굽이 부위의 결장이 가장 손상받기 쉬우며 S상 결장 및 직장이 그다음으로 허혈성 손상을 잘 일으킵니다. 또한 현미경 소견으로 모세혈관 공급이 풍부한 대장상피의 기저부가 표면상피보다 허혈손상에 잘 견딥니다. 임상소견은 거의 없거나 일시적으로 나타나며 심한 경우에는 복통이나 직장출혈이 있습니다. 그러나 전층경색과 괴저가 발생한 경우에는 생명에 위험을 줄 수도 있습니다. 허혈성 손상 후 가끔 유착을 일으켜 염증성 장질환과 혼동할 수 있기 때문에 감별이 중요합니다.

 

 

염증성 장질환

장염을 일으키는 질병으로는 물 같은 변과 구토를 주 증상으로 하는 콜레라, 궤양을 형성하는 세균성 이질, 장티푸스, 결핵 등이 있으며 이들은 예방 의학의 발달로 격감되었으나, 병인이 충분히 밝혀지지 않은 특발성 염증성 장 질환인 크론병과 만성 궤양성 대장염은 증가하고 있는 추세입니다. 

 

1) 크론병(Crohn's disease)

크론병은 원인이 분명하게 알려지지 않은 염증성 장질환으로 아직까지도 감염원이 밝혀지고 있지 않습니다. 면역 기전으로 생각하고 있는데 그 이유는 상피 세포에 대한 항체나 T 세포의 기능이상, 말초 혈액에 T 세포 감소와 육아종형성 등이 나타나기 때문입니다. 발생 부위는 회장과 대장에서 동시에 나타나는 경우가 50%로 가장 많지만 소화기관 어느 부위에서도 발생할 수 있습니다. 회장 단독 침범이 30%, 대장 단독 침범이 20% 정도 되고 75%는 항문 주위에 농양과 누공 등을 일으킵니다.

육안으로는 분절상으로 침범하므로 사이사이에 정상 부분이 있다는 것이 특징입니다. 급성기에는 장이 종창되고 붉어지며 점막은 미만성으로 충혈되고 급성염증과 궤양이 나타납니다. 만성기에는 침범된 부위가 대단히 두꺼워지고 뻣뻣해져서 수도관이나 고무호스와 같은 형태를 띠게 됩니다. 회장부위는 장간막의 지방이 장막 위로 덮여 있는 지방이 관찰됩니다. 장점막은 길고 꾸불꾸불한 궤양 사이사이에 주변 종창된 점막이 섬처럼 존재하여 둥글둥글한 바닷가의 자갈 모양으로 보이게 됩니다. 현미경으로는 장점막과 장벽 전체에 염증이 생기며 건락괴사가 없는 육아종을 형성하게 됩니다. 장벽은 부종과 미만성의 림프구 침윤으로 인하여 두꺼워지며 육아종은 60%에서 관찰됩니다. 균열을 일으키는 궤양이 특이적이며 균열에 의해서 누공이 잘 발생합니다. 주변 장간막 림프절에도 육아종이 관찰되기도 하고 장벽은 점차 섬유화 됩니다.

크론병의 임상증상으로는 급성기에는 발열, 우하복부통, 설사 등이 있어 급성 충수염과 비슷한 증상이 나타납니다. 그러나 재발과 회복을 반복하면서 점차 만성기로 진행합니다. 장이 두꺼워져 장협착 증세가 나타나며 복부에서 종괴처럼 촉지 되어 관찰되기도 합니다. 합병증으로써는 영양흡수 불량, 철결핍성 빈혈, 관절염과 안구의 포도막염, 누공 형성, 선 암종 등이 있습니다.

 

2) 궤양성 대장염(Ulverative colitis)

장점막에 광범위한 궤양 형성을 동반하는 염증성 질환으로 서양에서는 비교적 흔한 질병입니다. 20~30세에 호발 하며 여자에게 조금 더 많이 발생합니다. 염증은 통상 점막하 조직까지만 침범하여 비교적 점막 표층에 국한되어 있지만 완치되기가 힘들며 반복적으로 재발하게 됩니다. 염증성 병변은 직장에서 시작되어 점차 맹장으로 향해 퍼지게 됩니다.

직장 침범은 거의 모든 경우에서 나타나며 직장만 단독으로 침범하는 경우도 있습니다. 궤양성 대장염의 염증 병변은 시작으로부터 옆으로 서서히 연속적으로 퍼져 나가므로 중간중간에 정상 점막이 존재하는 분절상으로 보이지 않는 점이 크론병과의 차이점입니다. 즉 궤양성 병변이 없는 정상부위가 없이 연속하여 미만성으로 발생하게 됩니다. 따라서 대장 전체를 침범하는 것은 드물지 않습니다. 회장은 거의 침범하지 않으나 10% 정도에서는 회장 말단부에만 경도의 염증이 있기도 합니다. 그 현상을 역세 회장염이라고 합니다. 육안으로 급성 초기에는 점막층을 침범하므로 미만성의 충혈과 얕은 궤양들이 벨벳모양으로 산재하며 염증 병변이 점막층에 국한되어 있어 장벽은 두꺼워지지 않습니다. 만성기에는 점막이 위축되므로 점막층이 얇아집니다. 재생된 점막은 주변의 위축 내지는 궤양 된 부위에 비해 상대적으로 융기되어 폴립처럼 보이게 됩니다. 이 폴립을 염증성 가성폴립이라고 부릅니다. 현미경적으로 급성기에는 점막에 호중구를 동반한 심한 염증이 있는데 호중구의 침윤이 점액선 내에도 출현합니다. 그것을 소낭선 농양이라고 합니다. 상피세포의 이형성도 흔하게 동반되며 만성 염증세포 침윤이 점막에 국한되어 있는 점이 크론병과 다른 점입니다.

 

3) 게실염(Diverticulitis)

게실은 장의 점막이 장벽의 약한 부분으로 튀어나가는 것으로 이 장점막에 염증이 생기는 질환입니다. 선천성인 것은 장벽을 모두 갖고 장 밖으로 튀어나가 있으므로 진성 게실이라고 합니다. 게실 벽에 근육층이 없으면 후천성이며 거짓 게실이라고 합니다. 선천성으로 대표적인 것이 위에서 설명한 멕켈 게실이 있습니다. 게실염은 비교적 선진국에서 흔하며 60세 이상에서 환자의 50%가 발견됩니다. 구불결장이 가장 호발 되는 부위로 점막만 빠져나가는 위게실이며 주름창자띠를 따라 2열로 배열되어 있습니다. 고기와 같이 섬유소가 적고 기름 진 음식을 섭취하면 대변량이 적어서 배변 시 힘을 많이 주어야 하므로 게실이 발생하기 쉬운 상태가 됩니다. 따라서 식습관이 중요하고 채소와 같이 섬유소가 많은 식물을 많이 먹는 것이 좋습니다. 합병증으로는 게실염, 장폐색, 누공 형성, 출혈 등이 일어날 수 있습니다.

 

 

대장암(Large intestinal cancers)

대장암은 크게 직장암과 결장암으로 구분되는데 대장암의 절반 이상은 직장암이며 90% 이상은 50대 이후에 발생합니다. 원인은 정확하게 밝혀지지 않았으나 육류소비가 상대적으로 선진국에서 많이 발생하므로 음식물과의 관련성이 있다고 추측되고 있습니다. 또 대부분의 선 암종은 전암성 병변으로부터 발생하는 경우가 많다고 알려져 있습니다. 

 

1) 분류

대장암도 위암과 마찬가지로 조기 대장암과 진행암으로 구분됩니다. 암세포의 침윤 정도가 점막 하층까지 인 경우를 조기 대장암이라고 하고 암세포가 점막 하층을 넘어 근육층이나 장막을 침범한 경우는 진행 대장암으로 분류합니다.

 

2) 대장암의 진행과 전이

대장암도 위암과 마찬가지로 점막 상피로부터 발생하여 수평과 수직으로 진행되는데 특히 수직 방향으로의 진전이 강한 것이 특징입니다. 또한 직장암의 경우 골반 내 장기에 직접 침투가 있으면 수술하기가 어려워 치료 후의 경과도 좋지 않습니다. 암의 진행 정도에 따라 위에 설명한 것과 같이 조기암과 진행으로 구분할 수 있는데 진행암은 듀크스 분류에 의해 A, B(B1, B2), C(C1, C2), D의 4형으로 구분됩니다.

대장암의 전이는 혈행성, 림프행성, 접촉성 모두 나타날 수 있는데 전이는 간에 가장 많고 그 외에 폐나 뼈 및 뇌에서 관찰됩니다. 병리조직학적 등급과 예후와의 관계는 임상병기보다는 못하지만 분화도가 나쁘거나 점액 분비가 많을수록 예후는 나쁩니다.

 

3) 대장암의 임상 증상과 진단

대장암의 임상 증상으로는 진행암이 된 후부터는 통과 장애에 의한 설사, 변비와 혈변 등이 대표적입니다. 대장암은 증상을 나타내기까지 상당히 오랜 기간 동안 잠복해 있습니다. 그래서 대변 내 잠혈이나 배변습관의 변화 등이 수개월 또는 수년 동안 지속된 후에야 진단이 이루어지는 경우도 있습니다. 이론상 좌측이 혈변, 설사 그리고 변비 등의 두드러진 대장 기능의 변화를 잘 나타내므로 조기 발견 및 절제의 성공을 이룰 기회가 커서 병변의 생존율이 더 크다고 할 수 있습니다. 그러나 실제로 S상 결장-직장의 암은 근위부에서 생긴 암보다 침윤성이 심하므로 예후는 더 나쁩니다. 우측 결장암은 쇠약, 권태감, 체중감소, 원인불명의 빈혈 등으로 인하여 임상적 주목을 받은 경우가 많습니다. 이 병변은 출혈을 잘 일으키므로 위장관 잠혈이나 원인불명의 빈혈의 원인을 찾으려다가 조기에 발견하게 됩니다. 모든 대장 종양은 주변 구조로의 직접적 침투와 림프관이나 혈관을 통한 전이로 파급됩니다. 호발 전이소는 소속 림프절, 간, 뼈 등이며 다음으로 복막강의 장막, 뇌 등입니다. 대장암의 진단 수단은 대변 내의 잠혈, 손가락 촉진, 항문경, S상 결장경, 대장경, 방사선 조영제 검사, CT 및 MRI 등이 있습니다. 대장암은 혈액 내 종양항원을 나타내게 하고 이는 유력한 진단수단이 됩니다. 가장 오랫동안 쓰이는 것은 암태아항원(CEA)이고 근래에 새로운 표지자들이 개발되고 있는 중입니다. 혈청 CEA 수치는 원발종양의 크기와 파급의 정도를 반영합니다. 그러므로 초기의 예후가 좋은 병변은 CEA가 10~40%에서 양성이나 진행된 전이성 종양은 대부분에서 양성이고 전체적으로는 60~70%가 양성입니다. 이 밖에 폐, 유방, 난소, 전립샘 등 암이나 알코올성 간경화 등 비종양성 병변에서도 CEA 양성이 많기 때문에 이것이 결장암에 대한 특이성은 떨어지지만 결장암의 절제 후 재발의 추적조사에는 매우 유용하게 쓰이고 있습니다.