식도에서 발생하는 다양한 질환

식도폐쇄

삼켜진 음식물이 식도에서 위로 넘어가기 위해서는 식도의 연동운동이 필요합니다. 식도의 운동장애는 이러한 음식물의 이동에도 장애를 유발하는데 몇 가지 유형이 있습니다. 2개의 근유층 중 내부의 횡근과 외부의 종주근의 수축이 엇갈려서 일어나는 조화의 부재를 '호두까기인형 식도'라 하는데 주기적으로 짧은 식도의 폐쇄를 유발합니다. 다른 운동질환으로 광범위 식도경련이 있는데 이것 또한 기능성 식도폐쇄를 일으킵니다. 이런 경우 식도벽에 무리를 줘서 작은 게실을 만드는데 식도 근육은 원래 촘촘히 연속적으로 연결되어 있어 게실이 흔하지는 않습니다. Zenker 게실은 식도상부조임근 바로 윗부분에 생기며 견인게실은 식도의 중간부에서 호발 합니다. 횡격막상 식도게실은 식도하부조임근 바로 위에 발생합니다.

 

 

 

 

 

1) 협착

식도 내강이 좁아지는 협착으로 인한 식도폐쇄는 선천성으로 올 수도 있고 이차적으로 이물질이나 식도벽의 상흔과 종양, 갑상샘종, 폐종양, 종격동종양 등에 의해 식도가 외측으로부터 압박을 받는 경우에도 일어날 수 있습니다. 협착부위는 극히 한정되거나 10cm 이상일 수 있으며 선천협착의 경우 간혹 폐조직이 발견되기도 합니다.

 

2) 식도환 및 식도망

식도 상부에 있는 점막주름을 흔히 식도망이라고 하고 식도 하부에 위치한 것은 식도환이라고 하며 대게 40대 이후의 여자에서 볼 수 있습니다. 병리소견으로 잘 형성된 식도망은 식도 내로 5mm 이내로 돌출하고 두께는 2~4mm 정도인 점막주름의 형태입니다. 식도환은 식도-위 편평-원주상피 이행부나 바로 위쪽에 위치합니다. 현미경 소견으로 식도망은 편평 상피로 덮여 있는 점막과 혈관이 풍부한 점막하 부위로 되어 있습니다. 하부의 식도환은 점막, 점막하 조직 및 가끔 비대된 근육층으로 구성되어 있습니다. 임상적으로 식도망이나 식도환이 있을 경우 발작적으로 나타나는 연하곤란이 주증상이며 통증은 흔치 않습니다.

 

식도염

1) 역류성 식도염

위의 내용물이 역류하여 식도 하부로 들어옴으로써 생기는 역류성 식도염이 가장 흔한 식도염 질환의 원인입니다. 이로 인해 발생하는 임상적인 증세를 통틀어서 역류성 식도질환이라고 말합니다. 식도의 편평 상피는 음식물에는 강하나 산에는 약하게 만들어졌습니다. 점막하의 샘에서 분비하는 점액과 중탄산염, 그리고 식도하부의 괄약근이 역류에 의한 손상으로부터 식도를 보호합니다.

역류성 식도염 질환의 가장 중요한 인자는 위산입니다. 심한 경우 십이지장의 담즙이 역류되기도 합니다. 알코올 섭취, 비만, 임신, 흡연, 위 배출 시간 지연, 위장의 부피 증가 등에 의한 하부 식도 괄약근의 기능 약화 혹은 복압의 증가가 원인이지만 많은 경우 특별한 원인이 없습니다.

 

2) 열상

식도의 열상은 그리 흔하지는 않으나 상부 위장관 출혈을 일으키는 중요한 질환으로 대개는 급성 알코올 섭취 후 심한 구토에 의해 식도가 찢어지면서 발생합니다. 정상적으로 장근육의 반사 이완이 수축보다 선행 돼야 하는데 구토가 지속되는 경우 반사 이완이 일어나지 못하면서 위내용물이 식도에 들어와 식도를 확장시키면서 열상을 일으킵니다. 이 열상은 위식도 결합부를 가로질러 발생하기도 하나 위의 근위부에서만 일어나기도 합니다. 상부위장관 출혈의 10%에서 원인이 되며 특히 토혈을 일으킵니다. 수술적 치료를 요하지 않으나 시간이 지나면 자연히 완전하게 치유됩니다. 그러나 매우 드문 식도원위부의 열상과 종격동염을 일으키는 Boerhaave 증후군이 되면 치명적일 수 있습니다.

 

3) 호산구 식도염

호산구 식도염은 빈도가 매우 높게 증가하고 있는 추세로 증상은 성인에서는 음식물의 식도 내 정체, 연하곤란, 어린이의 경우 포유불량이나 역류성 식도질환 유사 증상이 있습니다. 기본적인 현미경 소견은 표재성 상피 내에 만은 수의 호산구 침윤이 특징입니다. 호산구 식도염은 5 HPF에서 20개 이상의 호산구가 있거나, 2~4 HPF에서 30개 이상일 대 진단할 수 있는 식도염 질환입니다.

 

식도염

바렛식도

위 내용물의 역류가 빈번한 환자에서는 식도 하부가 위점막의 원주상피로 화생 되는 경우가 있는데 이것을 바렛식도라고 하였으나 현재는 관상 식도에 술잔세포를 동반한 특수원주상피가 존재하는 질환으로 정의하고 있습니다. 바렛식도의 발병기전은 불명확한데 염증이나 궤양이 있고 다능 줄기세포의 내성장에 의하여 일어난다는 설이 있습니다. 식도 하부 세포들이 산성 소화성 손상에 적응하기 위해 더 저항성 있는 원주상피로 분화한다는 것입니다. 

육안소견상 바렛식도는 매끄럽고 창백한 식도 편평 상피점막과 맑은 갈색 내지 분홍색의 위점막 사이에 위치한 붉은 벨벳모양 점막으로 주위와 경계가 뚜렷한 혀나 조각 모양으로 보입니다. 현미경 소견상 식도 편평 상피는 화생성 원주상피로 대체되어 점막층에 샘이 관찰되는데 샘점막 안에서 위형이나 장형의 원주 상피를 볼 수 있습니다.

바렛식도의 중요성은 소화성 궤양을 일으킬 수 있다는 점과 암 발생 빈도가 높다는 데 있습니다. 즉 바렛식도의 10% 정도가 전암성 병변인 형성이상이나 샘암종을 일으킨다는 보고가 있습니다.

 

식도정맥류

어떠한 원인에 의하여 문맥성 고혈압이 발생하면 위의 관상정맥을 지나 식도 점막하부 정맥총을 통해 기정맥에서 전신순환계로 통하게 되어있습니다. 이렇게 식도정맥총의 압력이 높아짐으로써 혈관이 확장되고 꼬불하게 되는 식도정맥류가 형성됩니다. 간경화증 환자의 약 90%에서 나타나며 그중에서도 알코올성 간경화증 때 흔히 나타나고 담도성 간경화증이나 울혈성 간경화증에서는 드물게 나타납니다. 전신성 아밀로이드증이나 사르코이드증 때도 매우 드물게 올 수 있으며 문맥압의 상승이 없는 경우도 드물게 있습니다.

파혈이 되기 전까지는 증상이 없으며 파열되면 심한 토혈을 일으키게 되고 간경화증 환자의 반수는 이로 인해 사망합니다. 외과적 수술이나 사후에는 정맥류에 허탈이 일어나므로 육안으로 관찰하기는 힘듭니다. 내시경에서는 식도의 장축을 따라 점막하에 확장된 정맥류를 볼 수 있으며 하부 1/3 부위에 흔하게 발생합니다. 식도정맥류가 파열되지 않은 경우에는 피복된 점막이 정상일 수 있으나 정맥류가 과거에 파열된 경우에는 혈전이나 염증을 볼 수 있습니다.

 

종양

1) 양성종양

식도의 양성 종양은 대다수가 간엽 기원이고 식도벽에 위치합니다. 그 대표적인 것은 평활근종으로서 직경이 3cm가 넘는 경우는 거의 없습니다. 그 밖에 섬유종, 혈관종, 림프관종, 지방종 등이 발생합니다. 점막 폴립은 섬유조직, 혈관조직 또는 지방조직의 배합으로 구성되고 그 표면은 정상 점막에 의하여 피복되어 있어서 섬유혈관폴립 또는 유경 지방종이라고 명명되고 있습니다. 편평 유두종은 무경 병터로서 중심부의 결합조직과 그 외측의 증식성 유두상 편평 세포점막으로 구성됩니다. 드물게 염증성 육아조직이 염증성 폴립 혹은 침윤성 병터를 유발하여 악성 종양을 닮는 경우가 있는데 이러한 양성 종양을 염증거짓종양이라고 합니다.

 

2) 악성 종양, 편평 세포암종

대다수의 편평 세포암종은 50세 이후의 성인에 발생하고 남녀 비는 2:1~20:1로 다양합니다. 발병 기전은 알코올 섭취와 흡연이 식도암의 위험인자와 결합하여 발암을 촉진한다고 보고 있고 그 외에 영양결핍, 니트로사민과 같은 돌연변이 유발물질, 진균에 감염된 음식 등이 발암 과정에 관여하는 것으로 보고 있습니다. 그러나 고빈도의 식도암이 발생하는 이란의 전통적 회교도는 음주와 흡연을 하지 않기 때문에 음주 및 흡연 인자만을 식도암의 고빈도와 관련지을 수는 없습니다. 식도암 발생에 있어서 사람유두종바이러스는 고빈도 지역에서 발암과정에 관여한다고 생각되고 있습니다. 

처음에는 무증상이다가 점차 연하곤란, 삼킬 때 나타나는 통증, 폐쇄를 일으키게 됩니다. 종양이 궤양을 동반하면 출혈과 패혈증이 나타나기도 합니다. 조기에 발견될 경우 5년 생존율이 75%로 내시경을 통한 조기 발견이 중요합니다.

 

3) 악성 종양, 샘암종

식도의 샘암종은 바렛식도와 역류성 식도질환의 환경에서 생깁니다. 상피의 형성이상이 있는 경우 샘암종의 위험률은 증가하며, 비만, 흡연 기존 방사선치료를 하는 경우 위험은 증가합니다. 반대로 신선한 야채와 과일을 섭취하는 경우 위험도를 낮출 수 있습니다. 헬리코박터의 아형 중 일부는 샘암종의 발생을 감소시키는데 이는 위장의 위축을 일으켜 위산분비가 적어지기 때문으로 추측됩니다. 식도 샘암종은 백인, 특히 남성에서 호발 하는데 발생률로 볼 때 세계적으로 60배의 차이가 있으며 선진국인 미국, 캐나다, 오스트리아, 네덜란드, 브라질이 높으며 한국, 태국, 일본에서 가장 낮습니다. 

임상소견은 바렛식도와 역류성 식도질환 환자의 추적관찰 중에 발견되기도 하지만 더 흔하게는 연하곤란, 출혈, 흉통 및 구토 등의 증상으로 발현됩니다. 증상이 나타났을 때는 점막하 림프관 침습을 보이는 경우가 대부분입니다. 5년 생존율은 25%이나 암이 점막 혹은 점막하 조직에 국한된 경우 80% 정도로 높아집니다.